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Modifié le : 24/10/2014

Février 2013

 

1.

A new cardiopulmonary exercise testing prognosticating algorithm for heart failure patients treated with beta-blockers
Corra U, Mezzani A,Giordano A, Caruso R, Giannuzzi P
Eur J Prev Cardiol. 2012 ;19:185-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21450608

La valeur pronostique d’une épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés chez l’insuffisant cardiaque (IC) est incontestable. Son analyse ne doit pas se limiter au seul pic de VO2  mais doit se faire de manière multivariée  et des algorithmes d’interprétation sont à notre disposition. Une limite de ces algorithmes est qu’ils ont été établis souvent chez des patients non traités par beta-boquants (BB). Aujourd’hui cette thérapeutique est essentielle dans l’insuffisance cardiaque chronique.
L’article de l’équipe de Ugo Corra, résumé ici, propose un nouvel algorithme pour l’interprétation pronostique des IC sous BB.
Rappelons que si les BB ont prouvé leur efficacité sur l’espérance et la qualité de vie, le nombre de ré-hospitalisations, les fractions d’éjection gauche et droite, le remodelage inverse ventriculaire des IC ils n’améliorent pas significativement le pic de VO2 de ces patients. L’insuffisance chronotrope que ces molécules induisent semble la principale responsable même si les limites vasculaires et périphériques que les BB imposent interviennent aussi.
La pente VE/VCO2, facteur pronostique majeur chez les IC,  est par contre réduite par les BB. En effet les nombreux facteurs impliqués dans ce paramètre sont sous la dépendance du système sympathique et des catécholamines, ceci expliquant cela.
Les oscillations de la ventilation (OV) parfois observées chez les IC sont un facteur de mauvais pronostic. Leur physiopathologie est multifactorielle mêlant des paramètres hémodynamiques et ventilatoires. Ce paramètre a une valeur pronostique indépendante du pic de VO2 et de la pente de VE/VCO2.Par contre l’effet des BB sur les OV n’a pas encore été rapporté.
Le pic de VO2 a été proposé comme paramètre pronostic chez l’IC. Il est sûr que la valeur « cut-off »classique de 14 ml/min/kg proposée chez les IC sans BB n’est pas applicable chez les IC avec BB. La valeur seuil la mieux adaptée, 10 ou 12 ml/min/kg reste cependant discutée. D’autres paramètres, la puissance circulatoire (VO2 pic x PAS maximale) ou Ve/VCO2, ont été proposés chez ces patients comme meilleur paramètre pronostique. Cependant ce type d’analyse univariée a montré ses limites et il est préférable d’utiliser une analyse multivariée.
A partir des 12 principaux paramètres fournis par une épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés chez l’IC, les auteurs ont proposé un algorithme d’analyse pronostique avec 4 étapes d’analyse (tableau 1) pour les IC traités par BB.
Trois points essentiels, résultant de l’analyse des études qui se sont intéressés à la valeur pronostique des 12 paramètres principaux, doivent être soulignés :
- l’effort doit être suffisamment important et si le QR (VOC2/VO2) est inférieur à 1, il est justifié de refaire une épreuve d’effort
- les BB ne change pas la valeur pronostique du pic de VO2 n, c’est la valeur seuil qui paraît modifiée et celle retenue ici est de 12ml/min/kg
- le plupart des études n’ont pas montré d’apport spécifique de la pente ni du pic de Ve/VCO2. Par contre les OV et la puissance circulatoire ou la PA systolique (baisse de la mortalité de 11% pour 5 mm Hg d’élévation) maximale ont une valeur pronostique indépendante.


Il faut souligner que cet algorithme a des limites présentées par ses auteurs. C’est un algorithme préliminaire  avec une classification simplifiée, risque élevé ou faible. La disparition de Ve/VCO2 peut surprendre mais c’est le résultat des données actuelles dans l’attente d’études complémentaires. La présence d’OV peut être rare chez IC sous BB et d’autres études complémentaires amélioreront ce point. Enfin l’impact de l’absence de rythme sinusal n’est pas encore pris en compte, alors qu’il existe surement. Je regrette aussi personnellement que le pic de VO2 sot exprimé en ml/min/kg plutôt que en % de la théorique.

Ces limites ne doivent pas, de notre point de vue, empêcher l’utilisation réfléchie de cet algorithme qui est la première étape d’une réflexion qui doit permettre de combler un vide dans l’analyse d’une épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés chez un IC.

F Carré