la stratification du risque opératoire

Modifié le : 23/10/2014

la stratification du risque opératoire

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Dr Jean-Luc MONIN (CHU Mondor, Créteil)
Membre du Bureau de la filiale Echocardiographie de la Société Française de Cardiologie


Grâce à la stratification du risque opératoire apportée par les tests dynamiques dans la sténose aortique, la chirurgie peut aujourd’hui proposer une prise en charge adaptée au cas par cas.


  Des indications qui se précisent.
Le remplacement valvulaire aortique est couramment réalisé avec des résultats satisfaisants grâce à l’amélioration de la technique chirurgicale et des prothèses employées. En cas de Rétrécissement Aortique Calcifié (RAC) serrée défini par une surface valvulaire <1 cm² (ou <0,6 cm²/m²), le risque chirurgical standard recueilli dans le registre de la Société de Chirurgie Thoracique Nord-Américaine est estimé à 4%. Ce faible risque rend évidente l’indication opératoire en cas de RAC serré symptomatique.

Chez les patients porteurs de sténose aortique avec faible gradient trans-valvulaire, (gradient moyen trans-valvulaire <35 mm de Hg), le risque opératoire est nettement plus élevé : de 18 à 33%. selon les séries

What is Severe Aortic Stenosis?
  Aortic valve area = 1 cm²
  Indexed valve area = 0.6 cm²/m²
ACC/AHA Task Force Report. JACC;1998;32(5): 1486

What is standard operative risk?
  Aortic valve replacement:
Operative mortality = 4%

Edwards et al. JACC 2001;37:885

 

Operative risk for low-gradient AS

Author (year)

Brogan (1993)
Connoly (2000)

Pereira (2002)

Blitz (1998)
Monin (2001)
Nishimura (2002)

Patients (n)

18
52
68

52
45
32
Mean P. Grad.(mm Hg)

< 30
< 30
< 30

< 40
< 40
< 40
Periop. death

33%
21%

8%

11%
17%
14%


  De la nécessité de mesurer la réserve contractile du VG
La réserve contractile du ventricule gauche intervient dans l’indication d’une chirurgie valvulaire aortique. Ainsi Jean-Luc Monin a rappelé, lors de sa communication, que le bas débit trans-valvulaire est le plus souvent du à une défaillance du ventricule gauche. Les causes en sont multiples : stade évolué de fibrose myocardique extensive, cardiomyopathie primitive , coronaropathie associée au RAC ou effondrement de la fraction d ‘éjection liée a l’augmentation de la contrainte pariétale signant une désadaptation à la charge (afterload mismatch).

Afterload Mismatch

LVEF
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Wall stress



14 patients with Severe AS
NYHA III /IV, LVEF ? 0.45
No significant CAD)


4 pts, MPG < 30 mm Hg:
3 deaths + 1 NYHA IV



Carabello et al. Circulation 1980;62: 42

L’évaluation de la réserve contractile se révèle capitale pour définir le risque opératoire du remplacement valvulaire. Les recommandations actuelles sont en faveur de la réalisation d’une échographie sous faibles doses de dobutamine pour évaluer cette réserve contractile, présente lorsque le volume d’éjection systolique augmente de 20%.sous dobutamine. Toutes les études confirment qu’environ 2/3 des patients testés répondent à ces critères et présentent donc un risque opératoire acceptable.

  De la stratification nord-américaine du risque
Les équipes américaines, à la suite de ces tests dynamiques classent les patients en trois groupes avec des niveaux de risque opératoire différents.
Les patients du groupe I A, ont des débits et gradients qui augmentent mais une surface valvulaire stable sous dobutamine et sont les meilleurs candidats au remplacement valvulaire.
Le groupe IB, contenant fort peu de patients dont le débit augmente avec une surface valvulaire finale > 1,2 cm²,définissant une sténose aortique relative. Les recommandationsactuelles sont en faveur d’une surveillance rapprochée sous traitement médical pour ces patients.
Le groupe II représente un tiers des patients, sans réserve contractile ventriculaire gauche, dont l’indication opératoire sera discutée au cas par cas en fonction d’éventuelles co-morbidités.


  De la stratification issue des résultats de l’étude multi-centrique Française
Pour les équipes françaises le nœud du problème repose sur la présence ou non d’une réserve contractile ventriculaire gauche. Deux tiers des patients de l’étude multicentrique Française avaient une réserve contractile, la mortalité opératoire correspondante étant de 5% (11% en cas de pontages coronaires associés). Une très grande majorité de ces patients ont été classés en stade I à II NYHA en post opératoire.
Par comparaison, le risque opératoire du groupe II, (absence de réserve contractile) est de 32% (68% en cas de pontages associés).

Contractile Reserve = Increase in Stroke Volume > 20%

Contractile Reserve
n= 92 (68%)


  AVR: 64 patients (70%)
  Operative deaths: n= 3 (5%)
  Associated CABG (n= 19): operative mortality: n=2 (11%)
  NYHA I-II in 54/64 patients (84%)

No contractile Reserve
n=44 (32%)


  AVR: 31 patients (70%)
  Operative deaths: n= 10 (32%)*
  Associated CABG (n= 8): operative mortality: n=5 (68%)*
  NYHA I-II in 14/31 patients (45%)*


* p< 0.005 vs Group I


Les courbes de suivi comparant les deux approches médicale et chirurgicale dans les groupes I et II témoignent des risques de prise en charge du groupe II, confirmés par la publication en 2002 dans Circulation de l’étude de Nishimura .

Afterload Mismatch

Patient Survival (%)
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Follow-up (months)



* p= 0.001 vs medical
§ p= 0.07 vs medical
 

Predictors of perioperative survival (2)

Low-gradient AS (n=32) ->Medical Rx (n=11)
)

Valve replacement (n=21)
)

)
Contractile reserve (n=15)
1 periop. death (7%)
)
2 late deaths (noncardiac)
)
NYHA class I-II
12 patients
)
No contractile reserve (n=6)
)
2 periop. death (33%)
)
2 late deaths (CHF)
)
NYHA class I-II
2 patients

Nishimura et al. Circulation 2002;106:809


Les malades du groupe II ne présentent pas de contre-indication opératoire mais la stratification du risque permettra aux équipes de discuter au mieux l’intervention en fonction de la co-morbidité

  De l’intérêt du test à la dobutamine
En cas de RAC serré en bas débit, l’échographie sous faible dose de dobutamine permet une stratification du risque opératoire et une évaluation du pronostic à moyen terme. Ce test permet aujourd’hui aux équipes médico-chirurgicales, tout en récusant peu de malades, de mieux évaluer le risque d’un remplacement valvulaire aortique afin de proposer le traitement le plus adapté au patient, à sa famille et au cardiologue référent.