les prothèses valvulaires par voie percutanée

Modifié le : 23/10/2014

Photo-AC.jpg La première implantation sur l’homme d’une valve tricuspide montée par ballonnet a été réalisée à Rouen par l’équipe d'Alain Cribier, qui, lors des Journées de la SFC nous a fait partager son expérience de dix années de recherche et d’espoir sur l’évolution des prothèses valvulaires percutanées destinées aux patients jugés jusqu’à présent inopérables
 

C’est en avril 2002 qu’un patient âgé de 57 ans atteint d’un rétrécissement aortique calcifié a profité pour la première fois de cette technique. Admis dans le service de cardiologie du CHU de Rouen en choc cardiogénique, il présentait de surcroît une co-morbidité lourde (ischémie aigüe d’un membre inférieur, cancer pulmonaire et pancréatite chronique) ayant d’ailleurs motivé le refus d’intervenir de trois équipes chirurgicales. Mais avant cet événement, c’est le cheminement de la recherche de toute une équipe que nous allons suivre.

  Naissance d’un projet :
STEND IMPLANTATION IN AORTIC STENOSIS
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FIBRO-CALCIFIC TRICUSPID VALVE
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23MM STENT DIAMETER
POST-MORTEM EVALUATION
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UPNER VIEW
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LOVRER VIEW
EXPERIMENTAL BOVINE PERICARDIUM VALVE 1-2.gif
Soulevées par un grand espoir et une absolue nécessité, les premières recherche de l’équipe d’Alain Cribier ont permis de mettre au point une valve artificielle tricuspide montée à l’intérieur d’un stent en acier inoxydable
(dia 1 et 2 cribier 1).
Cette prothèse originale, faite de trois valvules de péricarde de bœuf, a dû répondre a de nombreuses contraintes techniques face notamment aux risques de détérioration et à ceux de rupture au moment du sertissage. La valve artificielle a été montée sur un cathéter à ballonnet et testée sur une soixantaine de moutons au niveau des valves pulmonaire et aortique natives ou dans l’aorte descendante. Les résultats hémodynamiques à court terme ont été satisfaisants et les constats post –mortem conformes aux attentes.
1-3.gif Plusieurs équipes dans le monde ont travaillé, ces dernières années, sur des essais proches in vitro et in vivo chez l’animal
(dia 3 4 5 6 7 CRIBIER 1)
PHV IN PULMONARY ARTERY (1 MOIS)
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ABOVE
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BELOW
T.E.E. CONTROL OF PHV FUNCTION
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5 MONTHS POST IMPLANTATION
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DOPPLER ASSESSMENT OF PHV LEAK
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DOPPLER ASSESSMENT OF AR ON NATIVE VALVE
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Une autre équipe française ( Dr Bonhoeffer ) a développé un modèle de valve artificielle qui a pu être implanté avec succès dans des conduits ventriculo-pulmonaires chez l’enfant.

Première tentative chez l’homme :
L’équipe, face à ce patient jeune et difficile, a tout d’abord tenté une dilatation aortique de sauvetage sans obtenir d’amélioration durable. La situation désespérée du malade a entraîné cette première implantation humaine.

2-1.gif La technique a été réalisée par voie veineuse fémorale droite et cathétérisme trans-septal en raison de l’absence d’artère fémorale perméable. La valve a été mise en place au sein des calcifications valvulaires ( dia 1 et 2 cribier 2) .
2-2-01.gif PHV IMPLANTATION
APRIL 16, 2002
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Les suites hémodynamiques immédiates ont été spectaculaires.
Le fonctionnement valvulaire, contrôlé par échographie trans-oesophagienne immédiate puis tous les 15 jours pendant la durée du suivi clinique , a montré des valves souples et étanches assurant une fonction satisfaisante pendant quatre mois ( dia 3 cribier 2 et 1,2,3 cribier 4 et 1cribier 3).
TRANS-SEPTAL PUNCTURE
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AP VIEW
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LATERAL VIEW
MULLING SHEATH 8F

GUIDE WIRE SUPPORT (EXTRA-STIFF 0.035, 260cm)
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WIRE SNARED AND EXTERNALIZED VIA LFA
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STIFF GUIDEWIRE SUPPORT
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ENTRY AND EXIT SITES OF THE WIRE
TRANSVALVULAR GRADIENT AND AVA PRE- AND POST - PHV IMPLANTATION
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G:35MM HG
AVA: 0.6 cm2
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G:4MM HG
AVA: 1.9 cm2
2D - AND TE ECHOS IMMEDIATELY POST-PHV IMPLANTATION
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4-3-03.gif AVA (PLANIMETRY): 1.7CM2
TE ECHO (9 WEEKS) JUIN 21, 2002
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AVA : 1.6CM2 (PLANIMETRY)

Malheureusement l’évolution péjorative de la situation artérielle périphérique, compromise dés l’admission, a entraîné le décès du patient dans les suites d’une amputation de jambe.

Conclusions et perspectives de recherches :

NEWLY DESIGNED HORSE PERICARDIUM VALVE
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Les nouveaux travaux ont permis la fabrication d’une valve définitive nouvelle en péricarde de cheval dont la durée de vie dépasse déjà cinq ans en banc d’essai (la dernière de cribier 3). Les implantations se poursuivent chez le mouton. A la suite d’un accord avec la FDA pour ce type de transplantation chez les malades non opérables, une étude pilote franco-américaine devrait débuter dans le courant de l’année. Les résultats devraient permettre de répondre à la question posée par l’objectif de l’intervention, prothèse définitive ou implantation temporaire pour assurer une amélioration hémodynamique, véritable pont vers la chirurgie ?