« Rythmologie pour les nuls qui veulent progresser » Case report 4

Modifié le : 05/11/2018

Patiente de 35 ans qui présente des crises de tachycardies régulières très symptomatiques malgré un traitement bien conduit par bétabloquants.

Tracé 1. ECG réalisé au moment même du démarrage de la tachycardie

Question : Quel est le mécanisme de démarrage de cette tachycardie et quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable ?

 

Réponse tracé 1

Les trois premiers battements sont sinusaux avec un espace PR normal (voie rapide), puis une ESA très précoce (P/T) entraine un ventricule après un PR long (voie lente), puis une tachycardie régulière à QRS fins et RP’ court démarre. Notez la présence d’une onde P rétrograde et positive bien visible à la fin du QRS en V1 (pseudo aspect « Qr »). Tous ces éléments sont en faveur d’une dualité nodale responsable d’une TJP de type réentrée intranodale (RIN) typique. A ce stade, on ne peut pas éliminer formellement d’autres causes de tachycardie supra-ventriculaire paroxystique. Une exploration est proposée en vue d’une solution ablative.


 

Tracé 2. Exploration électrophysiologique. HisD : His distal, HisP : His proximal, DCS: Sinus coronaire distal et RVA : Apex VD.

Question : Quelle est votre interprétation de ce tracé endocavitaire ?

 

Réponse tracé 2

Une stimulation atriale fixe à 600ms dans le sinus coronaire distal sur les deux premiers battements met en évidence une conduction nodo-hissienne normale. Le troisième battement est stimulé avec un cycle de 400ms (extrasystole), ce qui démasque une conduction nodale très lente (voie lente), le HV est identique. Une remontée par la voie rapide (écho nodal), dès le premier battement de tachycardie, est bien visible sur le sinus coronaire distal (un potentiel atrial est visible sur DCS à la fin du far-field ventriculaire). Ces éléments sont très en faveur d’une RIN typique. Quelques tests supplémentaires sont nécessaires pour une confirmation à 100% (PPI dans le ventricule, ESV sur His réfractaire, stimulation para-hissienne) afin d’éliminer notamment une voie accessoire cachée para-hissienne.


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