I. Interprétation
II. Indications
Situations de départ
4 Douleur abdominale.
21 Asthénie.
42 Hypertension artérielle.
43 Découverte d'une hypotension artérielle.
50 Malaise/perte de connaissance.
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
159 Bradycardie.
160 Détresse respiratoire aiguë.
161 Douleur thoracique.
162 Dyspnée.
165 Palpitations.
166 Tachycardie.
178 Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique.
185 Réalisation et interprétation d'un électrocardiogramme (ECG).
200 Dyscalcémie.
201 Dyskaliémie.
204 Élévation des enzymes cardiaques.
266 Consultation de suivi d'un patient polymédiqué.
287 Consultation de suivi et éducation thérapeutique d'un patient insuffisant cardiaque.
Hiérarchisation des connaissances
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
|---|---|---|---|
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Diagnostic positif | Connaître les modalités d'interprétation d'un ECG normal | Morphologies normales et paramètres numériques |
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Identifier une urgence | Connaître les signes de gravité de l'ECG | Anomalies électrocardiographiques devant amener une réponse thérapeutique urgente |
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Diagnostic positif | Identifier les hypertrophies atriales | Reconnaître formes droites et gauches |
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Diagnostic positif | Identifier les hypertrophies ventriculaires droites | Reconnaître les différents aspects y compris dans l'embolie pulmonaire |
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Diagnostic positif | Identifier les hypertrophies ventriculaires gauches | Reconnaître les deux formes principales |
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Diagnostic positif | Identifier les blocs complets de branche, les hémiblocs et les blocs bifasciculaires | Reconnaître BBD, BBG complets, HBAG, HBPG et associations |
|
Diagnostic positif | Identifier les blocs incomplets de branche et les blocs fonctionnels | Reconnaître le BBD ou le BBG incomplet, les aberrations de conduction |
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Diagnostic positif | Identifier les blocs atrioventriculaires en rythme sinusal | Reconnaître les BAV de 3e degré et de tous types, blocs de haut degré et blocs rythmés |
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Diagnostic positif | Identifier les blocs atrioventriculaires associés aux troubles du rythme | Reconnaître les BAV du 3e degré associés à la FA ou aux flutters |
|
Diagnostic positif | Identifier la dysfonction sinusale | Reconnaître Une Dysfonction Sinusale |
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Diagnostic positif | Connaître les mécanismes et les variantes de dysfonction sinusale | BSA du 2e degré et maladie de l'oreillette |
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Diagnostic positif | Savoir différencier une tachycardie sinusale d'une tachycardie supraventriculaire non sinusale | Savoir faire le diagnostic positif et différencier tachycardie sinusale et troubles du rythme supraventriculaire |
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Diagnostic positif | Identifier la fibrillation atriale | |
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Diagnostic positif | Identifier les flutters atriaux | Reconnaître un flutter atrial |
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Diagnostic positif | Tachycardies jonctionnelles | |
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Diagnostic positif | Connaître l'intérêt des manœuvres vagales dans les troubles du rythme | Réalisation et apport des manœuvres vagales et médicaments purinergiques |
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Diagnostic positif | Identifier les extrasystoles | Reconnaître une extrasystole atriale ou ventriculaire |
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Diagnostic positif | Identifier la tachycardie ventriculaire | Reconnaître une TV |
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Diagnostic positif | Identifier la fibrillation ventriculaire | Reconnaître une FV |
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Diagnostic positif | Identifier les torsades de pointes | Reconnaître une torsade de pointes et un allongement de QT hors hypokaliémie |
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Diagnostic positif | Identifier les dyskaliémies | Reconnaître les anomalies ECG des dyskaliémies y compris QT long |
|
Diagnostic positif | Identifier l'allongement de QT | Médicamenteuse, congénitale, ionique, etc. |
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Diagnostic positif | Identifier les péricardites aiguës | Différences ECG entre péricardites aiguës et syndromes coronariens aigus |
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Diagnostic positif | Identifier la maladie coronarienne et les syndromes coronariens aigus | Ondes Q, territoires, anomalies du segment ST et de l'onde T, séquelles |
|
Diagnostic positif | Identifier le Wolff-Parkinson-White | |
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Diagnostic positif | Identifier la présence d'un électroentraînement atrial, ventriculaire ou séquentiel | Savoir reconnaître la présence d'un électroentraînement atrial, ventriculaire ou séquentiel |
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Diagnostic positif | Connaître les indication d'un ECG | Principales indications des cardioscopes et des ECG de repos de 12-15 ou 18 dérivations |
|
Connaître les principales indications de l'urgence : défaillance(s) d'organe(s), douleur thoracique, palpitations, syncope, troubles hydroélectrolytiques (K, Ca) et savoir réaliser un ECG 12 dérivations | ||
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Examens complémentaires | Connaître la méthode Holter | Indications des enregistrements externes de longue durée |
A ECG normal
1 Notions succinctes d'électrophysiologie cardiaque
Les cellules cardiaques sont polarisées négativement à l'état de repos (charge négative intracellulaire).
Leur dépolarisation génère un « potentiel d'action » transmissible de cellule en cellule. Ce mécanisme est passif (les mouvements ioniques sont entraînés par les gradients transmembranaires d'ions).
La repolarisation permet le retour au potentiel de repos négatif. Ce mécanisme est actif et consomme de l'ATP via des pompes NA/K-ATPase.
La conduction au sein du myocarde correspond à la dépolarisation des cellules de proche en proche, permise par la mise en continuité des cytosols par les jonctions communicantes (gap junctions), situées préférentiellement aux extrémités longitudinales des cellules myocardiques.
Il existe 2 types de cellules myocardiques (cf. fig. 15.1) :
• les cellules contractiles « sodiques » (cellules myocardiques atriales et ventriculaires) : la transmission du potentiel d'action entre ces cellules est lente car ce n'est pas leur fonction première = conduction de proche en proche lente ;
• les cellules nodales « calciques » : la transmission du potentiel d'action entre ces cellules est rapide (= conduction rapide), et celles-ci présentent une automaticité intrinsèque qui peut permettre l'émergence d'un rythme propre en cas de nécessité ou dans des situations pathologiques. Ces cellules nodales sont regroupées en structures spécialisées dans la conduction (nœud sinusal, nœud atrioventriculaire).
Fig. 15.1 Potentiels d'action et canaux ioniques des cellules myocytaires.
Les cellules « sodiques » et « calciques » sont dénommées en fonction du flux ionique principal en phase 0 de dépolarisation. NAV : nœud atrioventriculaire.
Les cellules du faisceau de His, de ses branches et du réseau de Purkinje ont des caractéristiques intermédiaires entre ces deux types de cellules.
Les cellules myocardiques ont une capacité d'automaticité via la dépolarisation spontanée en phase 4. Le nœud sinusal est le groupe de cellules ayant l'automaticité la plus forte : fréquence de dépolarisation spontanée au repos entre 60 et 80 bpm. Lorsque le nœud sinusal est déficient, un autre groupe de cellules nodales prend le relais pour générer l'automatisme cardiaque (pacemakers de réserve). Plus le pacemaker prenant le relais est bas et plus la fréquence cardiaque d'échappement est basse : les cellules pacemaker de la jonction (NAV et His = pacemaker jonctionnel) ont un automatisme entre 40 et 60 bpm au repos. Les cellules pacemaker ventriculaire (branches et réseau de Purkinje) ont une fréquence entre 15 et 30 bpm. Ainsi, le pacemaker jonctionnel stimule à une fréquence cardiaque de 40 à 60 bpm et le pacemaker ventriculaire à une fréquence cardiaque variant entre 15 et 30 bpm. Lorsque ces pacemakers de réserve prennent le relais, on parle d'« échappement » jonctionnel ou ventriculaire.
Les antiarythmiques sont des modulateurs directs des canaux ioniques excepté pour les bêtabloquants qui inhibent le système sympathique (effet indirect). La classification de Vaughan-Williams décrit l'effet ionique prédominant des antiarythmiques qui sont nombreux à avoir en fait un effet sur plusieurs canaux ioniques (cf. tableau 15.1).
La synchronisation de la dépolarisation et donc de la contraction entre les différentes cavités cardiaques est permise par :
• le nœud atrioventriculaire (NAV) : synchronisation atrioventriculaire ;
• le faisceau de His, ses branches droite et gauche, et le réseau de Purkinje : synchronisation interventriculaire et intraventriculaire.
Les structures spécialisées ne génèrent pas d'onde propre sur l'ECG car elles regroupent peu de cellules comparativement aux cellules myocardiques contractiles adjacentes.
Le plan fibreux des valves séparant l'oreillette du ventricule est normalement totalement isolant (ne permettant pas la conduction de proche en proche), ainsi le seul passage électrique physiologique de l'oreillette au ventricule est le NAV (cf. fig. 15.2)
2 Électrogenèse du signal
L'activité enregistrée par l'ECG provient de la somme des potentiels d'action cellulaires suivant la propagation d'un front de dépolarisation (onde P atriale, puis complexe QRS ventriculaire).
Ces courants sont enregistrés à distance (surface du thorax).
L'onde de repolarisation (onde T ventriculaire) est due de la même façon à une repolarisation graduelle des différentes cellules cardiaques à des instants différents.
Tableau 15.1 Schématisation des actions des médicaments antiarythmiques.
| Classe | Effet sur les arythmies | Ralentisseurs du NAV | Principales DCI | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Atriales | Ventriculaires | ||||
| Classe I : canaux sodiques | X | X | Flécaïnide | ||
| Classe II : bêtabloquants | X | X | X | Bisoprolol | |
| Classe III : canaux potassiques | X | X | Amiodarone, sotalol | ||
| Classe IV : canaux calciques | X | Vérapamil | |||
| Digitaliques | X | Digoxine |
DCI : dénomination commune internationale ; NAV : nœud atrioventriculaire.
Fig. 15.2 Réseau électrique cardiaque.
Structures spécialisées dans l'automaticité cardiaque et la conduction rapide de l'influx électrique. BBG : bloc de branche gauche ; ESV : extrasystole ventriculaire.
Quand une onde de dépolarisation fuit l'électrode de recueil, elle est négative ; lorsqu'elle se dirige vers l'électrode, elle est positive (cf. fig. 15.3).
À l'inverse, un front de repolarisation a lui tendance à générer une onde négative lorsqu'il va vers une électrode. Or, contre toute attente, les ondes T ont la même polarité que les QRS sur une dérivation donnée de l'ECG normal (T positive si QRS positif, T négative si QRS négatif). On dit qu'elles sont concordantes.
Ceci est dû au fait que la dépolarisation ventriculaire progresse de l'endocarde vers l'épicarde alors que la repolarisation s'effectue en sens inverse, c'est-à-dire de l'épicarde vers l'endocarde.
Fig. 15.3 Positionnement des électrodes précordiales.
EIC : espace intercostal.
3 Dérivations, calcul de l'axe de QRS
Les dérivations frontales explorent le plan frontal (vertical), elles sont obtenues à partir des membres D1, D2 et D3 (ou I, II et III), et associées aux dérivations dites unipolaires des membres aVR, aVL et aVF.
|
Attention |
Les dérivations précordiales explorent le plan horizontal (transversal) ; elles sont numérotées de V1 à V9, complétées parfois chez l'enfant ou en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu par V3R et V4R (cf. fig. 15.4 et fig. 15.5).
Certaines dérivations explorent certains territoires. Les territoires explorés sont simplement liés aux positions des électrodes par rapport à l'anatomie du cœur. Ce principe concerne essentiellement les ventricules et est très utile à la localisation des infarctus.
On distingue les dérivations (cf. fig. 15.7) :
• antéroseptales : V1, V2 et V3 explorant la paroi antérieure du ventricule gauche et le septum interventriculaire ;
• apicale : V4 ;
• latérales : D1, aVL (hautes) et V5, V6 (basses) ;
• inférieures ou diaphragmatiques : D2, D3 et aVF pour la face inférieure du ventricule gauche ;
• postérieures : V7, V8 et V9 pour la face basale et inférieure du ventricule gauche.
Le ventricule droit est exploré par V1, V2, V3R et V4R.
L'axe de la dépolarisation ventriculaire est mesuré dans le plan frontal, en utilisant le double tri-axe de Bailey (cf. fig. 15.4). Ce double tri-axe donne des dérivations graduées de 30 en 30° dans le sens des aiguilles d'une montre en partant de D1 figurée à l'horizontale (0°).
La méthode rapide de détermination de l'axe du QRS consiste à regarder la polarité de D1 et aVF pour savoir dans lequel des 4 cadrans l'axe se trouve (cf. tableau 15.2) : l'axe normal est entre –30 et 90°.
Tableau 15.2 Position de l'axe en fonction de la polarité de D1 et aVF.
| D1 | aVF | Axe |
|---|---|---|
| + | + | Entre 0 et 90° : normal |
| + | - | Entre 0 et –90° – Si D2 + → axe entre 0 et –30° : normal – Sinon axe hypergauche |
| – | + | Entre 90 et 180° : hyperdroit |
| – | – | Entre –90 et –180 ° : extrême |
Fig. 15.4 Positionnement des électrodes précordiales.
EIC : espace intercostal.
Dessin de Carole Fumat
Fig. 15.5 Construction des dérivations frontales.
Double tri-axe de Bailey.
Dessin de Carole Fumat
Fig. 15.6 Dérivations de Lewis.
Cette position particulière permet de démasquer une activité atriale que l'on ne verrait pas ou mal, et qui devient mieux visible dans la dérivation D1. L'électrode rouge du bras droit est positionnée au niveau de la fourchette sternale, l'électrode jaune du bras gauche est positionnée au niveau du 5e espace intercostal droit. La dérivation où l'activité atriale est bien visible est D1.
© Kennedy A, Finlay DD, Guldenring D, Bond RR, McEneaney DJ, Peace A, et al. Improved recording of atrial activity by modified bipolar leads derived from the 12-lead electrocardiogram. J Electrocardiol. 2015 ; 48 (6) : 1017-21.
in Médecine cardiovasculaire, les Référentiels des Collèges, CNEC, SFC, 2022, 2e édition, Elsevier Masson
On parle d'onde isodiphasique lorsque les composantes successives de l'onde (P, QRS ou T) sont d'égale importance pour le positif et le négatif (aspect de sinusoïde).
L'axe de la dépolarisation ventriculaire est variable selon l'anatomie du patient :
• cœur vertical chez le patient filiforme : l'axe est vertical, proche de 90° ;
• cœur horizontal chez le patient obèse ou présentant une cardiomégalie : l'axe est proche de 0°.
L'axe de dépolarisation ventriculaire est également anormal en cas d'anomalie de la conduction dans les hémibranches gauches ou en cas d'anomalie morphologique marquée d'un ventricule.
Fig. 15.7 Territoires cardiaques selon les dérivations ECG.
Dessin de Carole fumat
4 Principales valeurs numériques (cf. tableau 15.3)
• La vitesse normale est de 25 mm/s, soit 40 ms/mm, un grand carreau de 5 mm vaut 200 ms. En amplitude normale, 1 mm vaut 0,1 mV.
• L'onde P normale a un axe à 60°, donc une positivité maximale en D2, puisque le nœud sinusal est situé en haut à droite de l'oreillette droite, et que l'activation des oreillettes se fait donc d'en haut à droite vers en bas à gauche. Sa durée normale est inférieure à 110 ms (en pratique 120 ms).
• Le QRS normal a un axe compris entre − 45 et + 110°, en pratique on utilise des valeurs arrondies de − 30 à + 90° (c'est-à-dire de aVL à aVF). Sa durée est de l'ordre de 80 ms, en pratique on ne réagit que pour des valeurs pathologiques > 120 ms.
|
Différence entre rythme sinusal et rythme sinusal normal |
En France, le raccourci de « rythme sinusal » est fréquemment utilisé seul par excès pour caractériser un rythme sinusal normal.
Exemple : en BAV complet, un rythme de commande sinusale est bloqué dans le NAV ; la dépolarisation atriale peut tout à fait être sinusale, cependant l'ECG ne montre pas un « rythme sinusal normal ».
• Le QRS comporte grossièrement trois phases :
– une 1re phase de dépolarisation septale orientée vers l'avant, la gauche et le haut qui génère une onde négative (onde Q fine et peu profonde) sur les dérivations latérales et une petite onde positive en V1 ;
– une 2e phase orientée vers la jambe gauche et l'avant qui donne une grande onde R en V3 et V4 ainsi que D2 ;
– une 3e phase orientée vers le haut et l'arrière, souvent vers la droite, donnant une petite onde S dans les dérivations inférieures et latérales.
Cette séquence d'activation explique le caractère polyphasique des QRS.
• La fréquence cardiaque normale de repos de l'adulte (attention au nouveau-né) est entre 50 et 100 bpm. Une bradycardie correspond à une FC < 50 bpm, une tachycardie à une FC > 100 bpm.
• La période est mesurée par l'intervalle RR (entre 2 QRS) en secondes, et la fréquence calculée par FC = 60/(période). En pratique : si l'intervalle RR est égal à un grand carreau, la fréquence est de 300 bpm, pour une valeur de deux grands carreaux, elle est de 150 bpm, etc. La formule est FC = 300/nombre de grands carreaux séparant 2 QRS.
• L'intervalle PR de début de P à début de QRS est entre 120 et 200 ms (inclus). Il explore la totalité de la conduction depuis la sortie de l'onde du nœud sinusal jusqu'aux extrémités du réseau de Purkinje et pas seulement la traversée du NAV.
• L'intervalle QT du début de Q à la fin de l'onde T explore la durée de la repolarisation. Pour le mesurer, il faut choisir les dérivations où l'onde T est la plus ample et la plus longue (souvent V2-V3) et tracer la tangente à l'onde T (cf. fig. 15.8).
Tableau 15.3 Résumé des valeurs normales.
| Onde, intervalle | Valeurs normales |
|---|---|
| Fréquence cardiaque (FC) | 60–100 bpm |
| Durée de P | < 120 ms |
| Axe de P | 60° (D2) |
| Amplitude de P | < 2,5 mm (en D2) |
| PR | 120–200 ms |
| Durée de QRS | 80–100, en pratique 80–120 ms |
| Axe de QRS | –45 à + 110°, en pratique –30 à + 90° |
| Onde Q physiologique | < 1/3 amplitude QRS et < 40 ms de durée |
| QT (variable avec FC) | < 440 ms à 60 bpm |
Fig. 15.8 Intervalles et mesure de QT.
|
Attention |
• Étant donné la variabilité de la mesure du QT en fonction de la fréquence cardiaque, plutôt que d'utiliser des abaques nous utilisons la formule de Bazett pour le normaliser et ainsi utiliser une seule norme du QT pour une fréquence cardiaque de 60 bpm : QT corrigé = QTc = (QT mesuré)/√((60/FC)) = (QT mesuré)/√(intervalle RR(en seconde))
• L'intervalle RR est l'intervalle entre deux QRS (ici mesuré en secondes, donc pour une fréquence cardiaque de 60 bpm, cet intervalle est égal à 1 seconde).Pour vérifier que les électrodes précordiales sont bien positionnées, il faut regarder la transition de V1 à V6 avec l'onde R qui grandit progressivement et l'onde S qui diminue progressivement, ce qui est le cas dans la figure 15.9.
Fig. 15.9 Électrocardiogramme normal.
Rythme : rythme sinusal normal (onde P positive en D2, D3, aVF avec un QRS après chaque onde P et une onde P avant chaque QRS). Conduction : PR normal 170 ms, onde P de durée et d'amplitude normales, QRS fins 80 ms. Axe de dépolarisation ventriculaire normal : positif en D1 et aVF → entre 0 et 90°. Repolarisation normale : ondes T positives dans toutes les dérivations sauf en aVR et en D3 isolément avec segment ST normal ; QT 442 ms avec QTc 452 ms (le QTc est très proche du QT mesuré car la fréquence cardiaque est très proche de 60 bpm).
Il est important de savoir affirmer qu'un ECG est normal. La seule manière d'en être certain est d'être systématique.
B Troubles de la conduction
Cf. chapitre 14.
1 Blocs de branche
Les blocs de branche correspondent à une interruption ou à un ralentissement marqué de la conduction dans l'une ou l'autre des 2 branches (droite ou gauche).
|
Attention |
• Le bloc complet de branche droite a les caractéristiques suivantes (cf. fig. 15.10 et fig. 15.11) :
– durée de QRS > 120 ms ;
– en V1 : QRS globalement positif avec aspect RsR' ;
– en V6 : aspect qRs avec onde S traînante et le plus souvent arrondie.
Fig. 15.10 Bloc de branche droite et bloc de branche gauche complets.
Fig. 15.11 Aspect de bloc complet de branche droite.
Le bloc complet de branche gauche a les caractéristiques suivantes (cf. fig. 15.10 et fig. 15.12) :
– durée de QRS > 120 ms ;
– en V1 : QRS globalement négatif, aspect rS ou QS ;
– en V6, D1 et aVL : notch (double pic qui correspond pour le premier à l'activation du septum et le deuxième à l'activation de la paroi latérale tardive) avec le plus souvent onde R exclusive (cf. fig. 15.13).
Fig. 15.12 Aspect de bloc complet de branche gauche.
Fig. 15.13 Notch.
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Conseils d'interprétation |
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Attention |
Fig. 15.14 Discordance appropriée.
• Les blocs incomplets présentent un faible intérêt séméiologique, les anomalies sont les mêmes avec durée de QRS entre 100 et 120 ms.
• Un bloc de branche (ou tout autre bloc de conduction) peut être fonctionnel, c'est-à-dire exister uniquement à partir d'une fréquence cardiaque donnée : apparition d'un BBG ou BBD lors d'une tachycardie ou d'une bradycardie.
• L'apparition d'un BBG ou BBD lors d'une tachycardie ou d'une bradycardie correspond à un bloc en phase III ou en phase IV respectivement.
2 Hémiblocs (ou blocs fasciculaires) (cf. fig. 15.15)
Ils sont caractérisés par :
• un élargissement très modéré du QRS (> 100 ms), pouvant dépasser 120 ms en cas d'association avec un autre bloc de branche ou en cas de cardiopathie marquée.
• une déviation axiale.
– Hémibloc antérieur gauche (HBAG) : déviation axiale du QRS à gauche au-delà de − 30° (négativité de D2) (cf. fig. 15.16).
– Hémibloc postérieur gauche (HBPG) : déviation axiale du QRS à droite > + 90° (négativité en D1 → aspect S1Q3) en l'absence de pathologie du ventricule droit, d'une morphologie longiligne ou d'un infarctus latéral ;
|
Attention |
Fig. 15.15 Hémiblocs antérieur gauche (HBAG) et postérieur gauche (HBPG).
Fig. 15.16 Aspect d'hémibloc antérieur gauche.
3 Blocs bifasciculaires
La séméiologie s'additionne : HBAG + BBD (fig. 15.17) ou HBPG + BBD, les QRS sont alors supérieurs à 120 ms.
Fig. 15.17 Aspect d'hémibloc antérieur gauche (axe hypergauche avec négativité D2, D3, aVF) associé à un bloc complet de branche droite (QRS > 120 ms avec positivité V1) réalisant un bloc bifasciculaire.
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Attention |
Fig. 15.18 Localisations possibles du ralentissement atrioventriculaire dans la situation de bloc bifasciculaire associé à un bloc atrioventriculaire de 1er degré (BAV1).
La seule manière de savoir dans quel cas on se trouve est de faire une exploration électrophysiologique et de regarder si le bloc est supra ou infrahissien. Dans les 2 cas, la conduction est très altérée et toute syncope doit faire réévaluer l'indication d'implantation d'un pacemaker. Pour le bloc trifasciculaire vrai (infrahissien), il existe une indication de pacemaker même sans symptôme.
Fig. 15.19 Aspect de bloc de branche droite interrompu par deux battements (le 4e et le 7e) avec aspect de bloc de branche gauche = bloc alternant.
Risque très élevé de bloc atrioventriculaire complet infrahissien et donc indication de pacemaker même sans symptôme.
4 Blocs atrioventriculaires (cf. fig. 15.20 à fig. 15.23)
Fig. 15.20 Résumé de la séméiologie des blocs atrioventriculaires (BAV).
Noter que dans le BAV, les ondes P sont régulières et à une fréquence normale. Dans le BAV 2/1, on s'oriente vers un BAV infrahissien si les QRS sont larges et suprahissien si les QRS sont fins et s'il existe du BAV2 Mobitz I à d'autres moments.
Fig. 15.21 Aspect de bloc atrioventriculaire du 1er degré, allongement fixe et constant de PR > 200 ms sans onde P bloquée.
Fig. 15.22 Aspect de bloc atrioventriculaire du 2e degré, de type Mobitz I (ou Luciani-Wenckebach).
Identifier les ondes P bloquées. À noter que la 3e onde P bloquée est plus précoce que les autres, et correspond en fait à une extrasystole atriale bloquée.
Fig. 15.23 Aspect de bloc atrioventriculaire complet ou du 3e degré.
Noter les ondes P dissociées, bien visibles en V1 marquées par une étoile, l'échappement jonctionnel à QRS fins, régulier et lent. L'échappement à QRS fins traduit un bloc nodal (ou suprahissien).
5 Dysfonction sinusale
L'analyse du tracé est simple dans les cas suivants :
• asystole (tracé plat sans aucune activité cardiaque visible) ;
• pauses par manque intermittent d'une onde P traduisant un bloc sinoatrial intermittent du 2e degré (cf. fig. 15.24).
En cas de dysfonction sinusale marquée, un rythme d'échappement jonctionnel apparaît et l'onde P n'est plus visible devant le QRS mais peut être rétrograde (derrière le QRS suite à l'activation du NAV dans le sens ventriculoatrial, et négative en D2 car l'activation de l'oreillette se fait de bas en haut à partir de la jonction) (cf. fig. 15.25 et fig. 15.26).
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Conseils d'interprétation en cas de bradycardie |
Fig. 15.24 Aspect de bloc sinoatrial du 2e degré.
Une pause est observée avec un manque complet de complexe P-QRS-T correspondant au double de l'intervalle PP ou RR normal. À noter les ondes T négatives dans toutes les dérivations précordiales, pathologiques mais difficiles à interpréter sans contexte clinique. La 1re étiologie à éliminer est l'ischémie myocardique.
Fig. 15.25 Aspect d'échappement jonctionnel traduisant une dysfonction sinusale.
Noter l'absence d'onde P devant les QRS, on n'observe pas non plus d'onde P bloquée. En fait, l'activité atriale est visible derrière le QRS dans le segment ST : l'activation atriale est rétrograde.
Fig. 15.26 Différents aspects de dysfonction sinusale en pratique clinique.
Fig. 15.27 Algorithme diagnostique devant une bradycardie.
BAV : bloc atrioventriculaire ; FA : fibrillation atriale ; FC : fréquence cardiaque ; TAF : tachycardie atriale focale.
C Troubles du rythme supraventriculaire
Les différents mécanismes de la figure 15.28 sont donnés à titre indicatif et sont simplifiés pour faciliter la compréhension des arythmies. En déclinant ces différents mécanismes aux différents étages cardiaques (atrial, jonction, ventriculaire), on retrouve l'ensemble des troubles du rythme.
Fig. 15.28 Mécanisme des arythmies.
Les arythmies correspondent à une activation électrique des oreillettes ou de la jonction atrioventriculaire (NAV ou His) à une fréquence trop élevée. Au-delà de la bifurcation hissienne, on parle de troubles du rythme ventriculaire.
|
Fonction de « filtre » du nœud atrioventriculaire : conduction « décrémentielle » |
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Point sémantique |
Les troubles du rythme supraventriculaires sont à QRS fins (< 120 ms) dans la majorité des cas. Mais en cas de trouble de conduction intraventriculaire (bloc de branche complet par exemple), ils peuvent s'associer à des QRS larges.
Les manœuvres vagales sont intéressantes pour élucider ces ECG en créant un bloc atrioventriculaire transitoire (= intensification du filtre atrioventriculaire) (cf. encadré 15.1).
Encadré 15.1 Comment créer un bloc atrioventriculaire transitoire (intensifier le filtre AV)
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Manœuvres vagales |
Adénosine IV (en cas d'inefficacité des manœuvres vagales) |
1 Fibrillation atriale (cf. fig. 15.29)
Cf. chapitre 13.
La fibrillation atriale correspond à une activation atriale « anarchique ».
Plusieurs mécanismes électrophysiologiques complexes dans l'oreillette aboutissent à un état fibrillatoire (cf. fig. 15.30).
Il s'agit d'une forme fréquente de tachycardie entre 100 et 200 bpm à QRS « irrégulièrement irréguliers », c'est-à-dire que les intervalles RR ne sont pas multiples d'une valeur commune (cf. fig. 15.31).
En l'absence de bloc de branche ou de trouble de conduction intraventriculaire associé, les QRS sont fins et l'activité sinusale est remplacée par des mailles amples ou, au contraire, par une fine trémulation de la ligne de base.
Fig. 15.29 Fibrillation atriale à petites mailles, bien visibles sur le long tracé D2, et bloc de branche gauche complet.
Fig. 15.30 Mécanisme de la fibrillation atriale.
Fig. 15.31 Fibrillation atriale et différents niveaux de conduction atrioventriculaire.
En cas de difficulté pour analyser l'activité atriale, on peut recourir aux manœuvres vagales (cf. encadré 15.1).
Des aspects plus difficiles peuvent survenir :
• association FA + BAV complet, l'évoquer lorsque l'activité ventriculaire devient lente et régulière, puisqu'en cas de BAV complet, la dépolarisation ventriculaire se fait grâce à un rythme d'échappement, qui est de mécanisme automatique et de fréquence régulière (cf. fig. 15.32) ;
• alternance de FA avec une dysfonction sinusale (alternance de bradycardie sinusale et de tachycardie par FA ou « syndrome tachycardie-bradycardie »). On parle alors de « maladie de l'oreillette » ou « maladie rythmique atriale ». Des pauses de régularisation peuvent être observées à l'arrêt de la FA, traduisant la reprise lente/retardée du rythme sinusal ;
• association à un bloc de branche (fréquente), soit préexistant, soit fonctionnel (apparaissant uniquement en tachycardie), qui donne un aspect de tachycardie irrégulière à QRS larges
Fig. 15.32 Fibrillation atriale (FA) à petites mailles avec trémulation bien visible en D2, D3 et aVF, avec activité ventriculaire régulière lente FA associée à un bloc atrioventriculaire de 3e degré.
2 Flutters atriaux
Ce sont des troubles du rythme fréquents, correspondant à une boucle d'activation atriale se répétant à l'identique (c'est le modèle des arythmies par « réentrée »), autour d'un ou plusieurs obstacle(s) anatomique(s) ou fonctionnel(s).
L'activation est « organisée » en circuit (cf. fig. 15.33), par opposition à l'activation d'une oreillette en FA qui est « fibrillatoire » (anarchique).
Les flutters droits sont beaucoup plus fréquents que les flutters de l'oreillette gauche, car l'oreillette droite comporte de manière constitutionnelle des zones propices à l'initiation d'un flutter même en l'absence de pathologie cardiaque, alors que les flutters gauches sont le plus souvent induits par une pathologie cardiaque ayant conduit à un remodelage de l'oreillette gauche, ou par une intervention ayant créé des lésions dans l'oreillette gauche.
Les facteurs prédisposants aux flutters et à la FA sont communs, et il n'est donc pas rare qu'un patient présente successivement des épisodes de flutter et de FA.
À l'ECG, on observe une activité atriale monomorphe (même aspect sur une dérivation donnée) rapide, avec le plus souvent activité à 300 bpm (entre 240 et 340 bpm), sans retour à la ligne isoélectrique dans au moins une dérivation (car l'oreillette a une activité électrique permanente liée à la boucle d'activation). L'enchaînement des ondes atriales (dénommées « F ») donne un aspect sinusoïdal, en toit d'usine ou en dents de scie, parfois uniquement démasqué après manœuvre vagale (cf. fig. 15.34).
Fig. 15.33 Mécanisme du flutter atrial.
Fig. 15.34 Flutter atrial d'aspect typique : ondes F négatives en D2, D3 et aVF, positives en V1 et négatives en V6.
On en distingue plusieurs variétés :
• le flutter « typique » (ou « commun ») antihoraire, le plus fréquent, est défini par une boucle atriale droite empruntant l'isthme cavo-tricuspide, région trabéculée située à la partie inférieure de l'oreillette droite, entre la valve tricuspide et la veine cave inférieure. Sur oreillette normale, sa fréquence atriale est de 300 bpm (plus lente en cas de dilatation atriale puisqu'il faut alors plus de temps au front de dépolarisation pour parcourir tout le circuit) et la polarité de la fin de la pente lente des ondes F est négative en D2, D3 et aVF, positive en V1, et négative en V6 (cf. fig. 15.34) ; le flutter typique horaire tourne dans l'autre sens et toutes les polarités sont strictement inversées ;
• les flutters atypiques regroupent tous les flutters pour lesquels l'isthme cavo-tricuspide ne fait pas partie du circuit. Ils peuvent être atrial droit, atrial gauche ou bi-atrial. Leur fréquence varie de 120 à 320 bpm en fonction de la longueur du circuit et du ralentissement induit par la fibrose atriale. Les ondes F ont des morphologies diverses.
Remarque
La détermination du caractère « typique » ou « atypique » à l'ECG n'est pas parfaitement fiable, raison pour laquelle il est plus juste de parler de flutter d'aspect typique ou d'aspect atypique.
Le diagnostic formel est fait soit par argument de fréquence (un flutter d'aspect typique survenant sur cœur sain ayant de fortes chances d'être effectivement typique, alors que la probabilité est moins élevée sur cœur pathologique ou ayant subi une intervention), soit par confirmation lors de l'exploration électrophysiologique qui précède l'ablation du flutter par radiofréquence.
L'activité ventriculaire est particulière et doit être bien analysée :
• dans sa forme usuelle, la cadence ventriculaire est à 150 bpm, correspondant à une division par 2 de la fréquence des ondes F (transmission 2/1) mais elle peut également être plus lente : à 100 bpm (correspondant à une transmission 3/1), à 75 bpm, etc. ;
• elle est régulière le plus souvent mais pas toujours (car l'effet de filtrage du nœud peut lui-même être variable) ; en cas d'alternance de conduction 2/1, 3/1, 4/1, etc., on parle de flutter « à conduction variable » ;
• elle peut être ralentie temporairement par une manœuvre vagale qui démasque de ce fait l'activité atriale sous-jacente (manœuvre utile notamment en cas de flutter 1/1 ou 2/1 car les QRS sont très proches et laissent peu de place à la visualisation de l'activité atriale).
3 Tachycardies atriales focales (TAF)
Elles sont moins fréquentes et correspondent à des arythmies atriales focales (hyperautomatisme) (cf. fig. 15.35).
À l'ECG, l'activité atriale est monomorphe, et est marquée dans toutes les dérivations par un retour à la ligne de base entre les ondes P (puisqu'après la dépolarisation des oreillettes, il existe un temps sans aucune dépolarisation atriale en attendant l'activité automatique suivante). Les ondes P sont le plus souvent différentes de l'onde P sinusale.
Cette activité atriale est régulière.
Les TAF se présentent sous forme de tachycardie régulière à QRS fins et PR soit long soit normal, par épisodes paroxystiques souvent entrecoupés de retours en rythme sinusal. Elles peuvent aussi prendre l'allure de salves d'extrasystoles atriales monomorphes.
Elles sont souvent marquées par une accélération progressive initiale (warm up), puis une décélération également progressive (cool down).
Fig. 15.35 Mécanisme des tachycardies atriales focales.
4 Tachycardies jonctionnelles
Elles sont fréquentes, couramment synonymes en France de la maladie de Bouveret.
Il s'agit de tachycardies très régulières, souvent rapides autour de 200 bpm (mais dont la fréquence peut aller de 130 à 260 bpm selon le mécanisme de l'arythmie et le tonus sympathique).
Il en existe 2 formes (cf. fig. 15.36) :
• les tachycardies par réentrée intranodale : il s'agit d'un mécanisme de réentrée dans le NAV.
Pour comprendre
Le NAV présente 2 voies de conduction (l'une rapide, l'autre lente) pour 20 % de la population (une « dualité nodale »). Cette dualité implique la capacité de descendre par l'une et de remonter par l'autre créant ainsi une réentrée (boucle d'activation).
Fig. 15.36 Mécanisme des tachycardies jonctionnelles.
Fig. 15.37 Tachycardie jonctionnelle, régulière à QRS fins, pas d'activité atriale visible : probable tachycardie par réentrée intranodale typique.
À l'ECG, l'activité atriale n'est souvent pas visible ou parfois simplement devinée dans le segment ST, car l'activation atriale et ventriculaire est quasi synchrone (cf. fig. 15.37) ;
• les tachycardies par rythme réciproque, correspondant à une réentrée par une voie accessoire (faisceau de Kent).
Pour comprendre
La voie accessoire est un faisceau musculaire qui s'étend de l'oreillette au ventricule sur le plan de l'anneau, créant une 2e voie de conduction potentielle entre oreillette et ventricule. La réentrée (boucle d'activation) se fait alors soit en descendant par le NAV et en remontant par la voie accessoire (tachycardies orthodromiques, les plus fréquentes, à QRS fins avec activité atriale rétrograde à distance du QRS), soit en descendant par la voie accessoire et en remontant par le NAV (tachycardies antidromiques, beaucoup plus rares, à QRS larges).
Les tachycardies jonctionnelles sont réduites (retour en rythme sinusal) par les manœuvres vagales ou par l'adénosine IV (cf. encadré 15.1).
5 Extrasystoles
Une extrasystole est la survenue d'une activation prématurée (trop précoce) par rapport à l'activation attendue d'une cavité cardiaque.
Les extrasystoles sont fréquentes et observées de façon physiologique sur cœur sain.
Leur « charge » (nombre/24 h) augmente avec l'âge et la présence d'une cardiopathie.
Des extrasystoles fréquentes ou polymorphes doivent faire rechercher une cardiopathie.
Les extrasystoles peuvent être (cf. fig. 15.38) :
• atriales : on voit alors une onde P trop précoce puis un QRS fin. Cette onde P résultant d'une activation de l'oreillette à partir d'un point ectopique est de morphologie différente de l'onde P sinusale. L'onde P peut être masquée par l'onde T précédente (cf. fig. 15.39) ;
• jonctionnelles : QRS fin avec ± onde P' rétrograde (l'influx commence au niveau de la jonction et part dans les deux sens en même temps vers l'oreillette et le ventricule). Elles sont rares et traduisent le plus souvent une pathologie de la jonction nodohissienne ;
• ventriculaires : QRS large ± onde P' rétrograde (il s'agit alors d'un trouble du rythme ventriculaire).
Fig. 15.38 Schéma présentant l'aspect des extrasystoles en fonction de l'origine de celle-ci.
P' : onde P rétrograde.
Fig. 15.39 Extrasystole atriale.
L'onde P est juxtaposée à l'onde T qui précède, elle en renverse la polarité (de négative en positive sur la dérivation du bas).
Les extrasystoles peuvent être :
• répétitives : doublets, triplets ou salves ;
• rythmées :
– un battement sur deux : bigéminisme,
– un battement sur trois : trigéminisme, etc.
D Troubles du rythme ventriculaire
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Attention |
Ces tachycardies naissent en dessous de la bifurcation hissienne. Elles ne passent donc pas par les voies de conduction (NAV, His, branches et Purkinje) et la conduction se fait par conséquent lentement de « proche en proche », ce qui entraîne un QRS large.
1 Tachycardies ventriculaires
Deux mécanismes sont possibles :
• par réentrée (mécanisme le plus fréquent sur cardiopathie) ;
• par automatisme anormal (mécanisme le plus fréquent sur cœur sain).
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Toute tachycardie régulière à QRS larges est une tachycardie ventriculaire (TV) jusqu'à preuve du contraire. |
C'est un état électrique instable, prémonitoire de l'arrêt cardiaque observé dans plus de la moitié de toutes les morts subites, on dit qu'une TV « dégénère » en FV, puis en asystolie du fait de l'anoxie cellulaire si celle-ci n'est pas prise en charge.
Les tachycardies ventriculaires peuvent être secondaires à des mécanismes multiples, mais le plus fréquent reste une réentrée autour d'une zone de fibrose (secondaire à une nécrose liée à un infarctus ou à une cardiopathie) (cf. fig. 15.40).
Fig. 15.40 Mécanisme des tachycardies ventriculaires.
On suspecte le diagnostic sur des bases simples :
• tachycardie (fréquence > 100 bpm) ;
• QRS > 120 ms pour au moins 3 battements consécutifs.
La suspicion d'une TV impose de donner l'alerte (faire le 15, se préparer à une réanimation).
• Entre 3 battements et 30 secondes, on parle de « TV non soutenue » (TVNS) (fig. 15.41).
• Si elle dure plus de 30 secondes, il s'agit de TV soutenue.
Fig. 15.41 Aspect de tachycardie ventriculaire non soutenue.
On doit décrire le caractère « monomorphe » (les QRS sont de morphologie identique) ou « polymorphe », puisqu'il a des conséquences directes sur l'étiologie potentielle de l'arythmie et sur les paramètres hémodynamiques.
Au-delà de ces règles simples, le diagnostic peut être affiné (a posteriori) par certains éléments.
Arguments de certitude
• Dissociation ventriculoatriale (ondes P habituellement plus lentes et dissociées des QRS). S'il y a plus de QRS que d'ondes P, c'est que la tachycardie vient forcément du ventricule ! À ne pas confondre avec la dissociation atrioventriculaire du bloc complet (cf. fig. 15.42) !
• Complexes de capture ou de fusion : ce sont des QRS fins précédés d'une onde P, intercalés dans le tracé (cf. fig. 15.43). Ces complexes marquent le fait que certaines ondes P sont capables de passer par les voies de conduction et de capturer le ventricule en donnant un QRS fin (capture) ou intermédiaire (fusion) (cf. fig. 15.44). Ils ne peuvent être présents que s'il y a dissociation ventriculoatriale.
Fig. 15.42 Tachycardie ventriculaire car à QRS larges, régulière avec dissociation ventriculoatriale.
Compter 13 QRS pour 9 ondes P (flèches).
Fig. 15.43 Schéma d'une capture et d'une fusion pendant une tachycardie ventriculaire (TV).
Complexe de fusion : le QRS est intermédiaire entre le RS et la TV car il résulte de la compétition de l'activation ventriculaire par la TV et l'influx sinusal. Complexe de capture : le QRS est fin car l'activation ventriculaire ne se fait que par l'influx sinusal, qui capture le ventricule (dépolarise via les voies de conduction naturelles) avant que la TV ne puisse l'activer.
Fig. 15.44 Tachycardie ventriculaire car tachycardie régulière à QRS larges avec présence de fusions (QRS n° 6, 12, 20, etc.), surtout visibles en V1.
Arguments en faveur d'une TV
• Cardiopathie sous-jacente (puisque la plupart des TV sont favorisées par une cardiopathie).
• Concordance positive ou négative, c'est-à-dire QRS entièrement positif (R) ou entièrement négatif (QS) de V1 à V6 (cf. fig. 15.45).
• Déviation axiale extrême (QRS positif en aVR) (cf. fig. 15.46).
• QRS larges avec aspect différent d'un bloc de branche habituel.
Fig. 15.45 Tachycardie ventriculaire car tachycardie à QRS larges, concordance positive dans les précordiales.
Fig. 15.46 Tachycardie ventriculaire car tachycardie à QRS très large, un QRS de fusion (étoile).
Noter la positivité exclusive en aVR qui est un argument pour une TV car l'axe de dépolarisation ventriculaire est extrême (et cela n'est visible ni dans un bloc de branche droit ni dans un bloc de branche gauche).
2 Fibrillation ventriculaire
C'est une urgence absolue qui nécessite une cardioversion électrique immédiate avant tout autre geste, on pratique un massage cardiaque en attendant le choc électrique (cf. fig. 15.47 et fig. 15.48).
Fig. 15.47 Fibrillation ventriculaire en larges fuseaux, puis retour en rythme sinusal par choc électrique.
Fig. 15.48 Électrocardiogramme d'une fibrillation ventriculaire (FV) en 12D.
Habituellement dans une FV, la perte de connaissance a lieu au bout de quelques secondes car le débit cardiaque est nul. Cela nécessite un choc électrique externe en urgence.
Ici, il s'agit d'un patient qui tolère bien sa FV car il a un cœur artificiel mécanique (Heartmate®), ce qui a permis de réaliser cet ECG 12D. Cette situation est très rare.
Après quelques secondes, le patient perd connaissance, le pouls carotidien est aboli. C'est un arrêt cardiaque (cf. chapitre 21).
L'ECG objective une tachycardie irrégulière à QRS larges polymorphes.
3 Torsades de pointes
C'est une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe qui peut s'arrêter spontanément ou dégénérer en fibrillation ventriculaire (cf. fig. 15.49 et fig. 15.50).
À noter que la torsade de pointes est parfois impossible à différencier de la fibrillation ventriculaire sur l'aspect ECG. Seuls la présence d'un QT long avant le trouble du rythme et le contexte permettent alors de faire le diagnostic (la FV survient surtout en cas d'ischémie ou de cardiopathie évoluée alors que la torsade de pointes survient dans les situations décrites ci-après).
Elle s'observe en cas d'allongement de l'intervalle QT, ce qui est notamment le cas lors :
• de bradycardie extrême (échappements à QRS larges des BAV bas situés, intoxication en bradycardisant, etc.) ;
• d'hypokaliémie ;
• d'hypocalcémie ;
• d'hypomagnésémie ;
• d'association de médicaments allongeant l'intervalle QT (cf. Dictionnaire Vidal ; notamment antiarythmiques, psychotropes, antibiotiques, antiémétiques, antipaludéens, etc.) ;
• de syndrome du QT long congénital (maladie génétique), etc.
C'est pour cette raison qu'une mesure allongée du QT doit alerter sur l'ECG, il faut vérifier les médicaments responsables, le ionogramme afin de corriger l'allongement du QT pour éviter une mort subite.
La prise en charge des torsades de pointes consiste à corriger les troubles ioniques, accélérer la fréquence cardiaque et arrêter les médicaments allongeant le QT.
Un algorithme décisionnel devant une tachycardie est proposé dans la figure 15.51.
Fig. 15.49 Torsades de pointes sur QT long.
L'arythmie stoppe d'elle-même quelques secondes plus tard ; une fois installée, elle est indiscernable d'une fibrillation ventriculaire.
Fig. 15.50 Torsades de pointes avec QT normal, déclenché par l'enchaînement de 2 extrasystoles ventriculaires, la 2e tombant sur l'onde T de la 1re.
Fibrillation atriale sous-jacente.
Fig. 15.51 Algorithme décisionnel devant une tachycardie.
BAV : bloc atrioventriculaire ; ESA : extrasystole atriale ; FA : fibrillation atriale ; NAV : nœud atrioventriculaire ; TAF : tachycardie atriale focale.
E Hypertrophies
Ce terme est historique et remonte aux débuts du XXe siècle, il est utilisé ici pour signifier une augmentation de la quantité de cellules myocardiques d'une cavité, ce qui peut être la conséquence d'une dilatation ou d'un épaississement de la paroi de la cavité cardiaque considérée, ou l'association d'une dilatation et d'un épaississement.
Il peut parfois être corrélé au degré de fibrose d'une cavité.
1 Hypertrophies atriales (cf. fig. 15.52)
• L'hypertrophie atriale droite survient le plus souvent par dilatation. Elle se traduit par une onde P > 2,5 mm en amplitude (souvent pointue) en D2 ou > 2 mm en V1 ou V2.
• L'hypertrophie atriale gauche est évoquée devant une onde P de durée > 110 ms (en pratique 120 ms). Une composante négative > 40 ms apparaît en V1.
Fig. 15.52 De gauche à droite : onde P normale, hypertrophie atriale droite, hypertrophie atriale gauche.
2 Hypertrophie ventriculaire gauche
Comme expliqué plus haut, elle traduit soit une dilatation, soit un épaississement du ventricule gauche (dans les deux cas, le volume de myocarde augmente).
L'indice le plus utilisé est le Sokolow (amplitude de l'onde S en V1 ou V2 + amplitude de l'onde R en V5 ou V6), de valeur normale inférieure à 35 mm.
Dans la forme sévère, il y a une onde T négative souvent associée à un sous-décalage du ST dans les dérivations latérales par anomalie secondaire de la repolarisation (D1, aVL, V5, V6) et disparition de l'onde Q de dépolarisation septale dans les mêmes dérivations.
La déviation axiale est modeste vers la gauche, les QRS peuvent être un peu élargis du fait de la masse myocardique élevée à dépolariser et de la fibrose intramyocardique pouvant retarder la propagation de l'influx, mais restent souvent inférieurs à 120 ms.
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Point sémantique |
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Attention aux aspects trompeurs de pseudo-nécrose en V1 et V2, une HVG électrique importante pouvant donner un aspect QS qui mime une séquelle d'infarctus et/ou un sus-décalage du segment ST (cf. fig. 15.53). |
Fig. 15.53 Hypertrophie ventriculaire gauche, Sokolow à 40 mm, « pseudo » sus-décalage du segment ST en V1 et V2, onde T négative en D1, aVL, V6.
L'étiologie la plus fréquente est l'HTA, puis vient le rétrécissement aortique.
3 Hypertrophie ventriculaire droite
Le même aspect est observé en cas d'hémibloc postérieur gauche ou comme variante de la normale chez les sujets longilignes.
L'intérêt est modeste à l'ère de l'échocardiographie.
Il existe un intérêt clinique chez les patients avec BPCO ou atteinte pulmonaire sévère.
Le signe le plus précoce est une déviation axiale de QRS supérieure à 110° (en pratique 90°). Les autres signes sont :
• en V1 : onde R ample > 6 mm ;
• en V5 V6 : onde S ample > 7 mm ;
• association fréquente à une hypertrophie atriale droite et à un microvoltage chez les patients BPCO.
L'onde T peut être négative et asymétrique en V1, parfois V2, V3 dans les formes sévères, attention à ne pas confondre avec une ischémie myocardique (aspects trompeurs).
Il y a souvent un bloc de branche droite associé.
Dans l'embolie pulmonaire, une hypertrophie aiguë peut engendrer un aspect S1Q3T3 correspondant à l'apparition d'une onde S en D1, Q en D3, et T négative en D3 (cf. fig. 15.54).
Fig. 15.54 Électrocardiogramme pendant une embolie pulmonaire, déviation axiale droite, S1Q3, fibrillation atriale.
F Autres pathologies
1 Dyskaliémies
• L'hypokaliémie est caractérisée par :
– une onde T plate ou négative, diffuse avec ST sous-décalé ;
– un QRS normal ;
– un allongement de QT, l'apparition d'une onde U (onde supplémentaire derrière T, qui ne doit pas être intégrée dans la mesure du QT) ;
– une extrasystole ou une tachycardie ventriculaire, une torsade de pointes, une fibrillation ventriculaire.
• L'hyperkaliémie est caractérisée par (cf. fig. 15.55) :
– une onde T ample, pointue et symétrique ;
– un allongement de PR ;
– un élargissement de QRS ;
– un BAV, une tachycardie ventriculaire, une dysfonction sinusale.
Fig. 15.55 Hyperkaliémie avec dysfonction sinusale et échappement jonctionnel.
Les QRS ne sont pas encore larges, mais les ondes T sont géantes.
2 Péricardites
L'évolution est classique en quatre phases en cas de péricardite aiguë :
• phase 1, brève (cf. fig. 15.56) :
– microvoltage (d'autant plus important que la péricardite est liquidienne),
– sus-décalage de ST typiquement concave vers le haut, diffus, concordant, sans image en miroir,
– sous-décalage de PQ (PR) ;
• phase 2 : onde T plate dans toutes les dérivations, ST isoélectrique ;
• phase 3 : onde T négative persistante ;
• phase 4 : retour progressif à la normale.
Attention
Ne pas conclure à tort à une péricardite aiguë devant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST car l'image en miroir peut être absente.
Fig. 15.56 Péricardite au stade initial.
Noter ici l'anomalie diffuse du segment ST concave vers le haut, sans image en miroir, et le sous-décalage du segment PQ, bien visible en V5, V6 et en inférieur.
3 Préexcitation
Il n'y a de manière physiologique qu'un seul passage entre l'oreillette et le ventricule : le NAV ; le reste du plan de l'anneau isole totalement l'oreillette du ventricule.
Une voie accessoire (faisceau de Kent) est une fibre musculaire ectopique connectant l'atrium au ventricule. Il y a alors 2 passages possibles de l'oreillette au ventricule (par le NAV et par la voie accessoire) avec une compétition entre les deux. Une voie accessoire typique peut conduire dans les deux sens.
Si cette voie accessoire conduit rapidement l'influx de l'oreillette au ventricule, elle donne alors une préexcitation (excitation du ventricule avant la dépolarisation physiologique de cette zone par le NAV).
À l'ECG, on note :
• un PR court (< 120 ms) ;
• un élargissement de QRS, par empâtement du pied de QRS = « onde δ » (qui correspond à la partie préexcitée du ventricule) (cf. fig. 15.57) ;
• la dépolarisation ayant été anormale dans cette zone préexcitée, il s'y associe souvent des anomalies de repolarisation dans le territoire de la voie accessoire (cf. fig. 15.58).
Le blocage du NAV (par le massage ou l'adénosine) force donc l'influx à ne passer que par la voie accessoire : utile pour la démasquer si la préexcitation est minime. Attention, il ne faut pas le faire en cas de FA.
On parle de syndrome de Wolff-Parkinson-White lorsque cette voie accessoire antérograde occasionne des palpitations par un mécanisme de tachycardie jonctionnelle (cf. supra).
Il existe un risque de mort subite si la perméabilité de la voie accessoire est bonne (période réfractaire courte) car celle-ci ne possède pas de propriété « décrémentielle » comme le NAV, et ne peut donc pas aussi efficacement filtrer l'influx provenant des oreillettes en cas de passage en FA (cf. fig. 15.59), cela entraîne une tachycardie irrégulière à QRS de largeur variable, extrêmement rapide, pouvant dégénérer en FV.
Fig. 15.57 Le passage de l'influx électrique de l'oreillette au ventricule est une compétition entre le passage normal par le nœud atrioventriculaire (NAV) et celui par la voie accessoire (VA), qui se caractérise par une superposition des 2 activations ventriculaires (par le NAV et par la VA) à l'origine de l'onde δ.
Fig. 15.58 Préexcitation ventriculaire sur voie accessoire postérieure droite.
Fig. 15.59 Tachycardie irrégulière à QRS larges, de taille variable, dits « en accordéon ».
Association d'une fibrillation atriale rapide avec une voie accessoire qui ne ralentit pas la conduction atrioventriculaire (au contraire du nœud atrioventriculaire) : « super-Wolff ». Il s'agit de la seule autre contre-indication à l'adénosine (avec l'asthme).
4 Maladie coronarienne
Cf. chapitre 5.
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Analyse de la repolarisation |
Syndromes avec sus-décalage de ST (SCA avec ST)
• Il faut traquer le sus-décalage qui indique le territoire dont la coronaire est occluse, puis chercher le miroir sous la forme d'un sous-décalage et non l'inverse.
• Attention en cas de sous-décalage en antérieur (V1-V3), il peut s'agir du miroir d'un sus-décalage ST en postérieur (V7-V9), ce qui justifie de réaliser un ECG 18 dérivations devant toute douleur thoracique.
• Pour considérer qu'un sus-décalage du segment ST est significatif, on exige au moins 2 mm de V1 à V3 et 1 mm dans les autres dérivations.
• Ce sus-décalage du ST doit être retrouvé sur au moins 2 dérivations adjacentes.
• Si le sus-décalage de ST englobe l'onde T, il s'agit de l'onde de Pardee.
• La constatation d'un BBG complet en contexte de douleur thoracique aiguë doit faire éliminer un SCA avec sus-décalage du ST (échographie ± coronarographie).
• Le sus-décalage régresse rapidement avec la reperfusion et dure plusieurs jours en l'absence de reperfusion ; il peut persister indéfiniment en cas d'évolution anévrismale de la paroi infarcie.
• L'évolution normale après 48 heures se fait vers une onde T négative dite « ischémique », parfois pendant très longtemps.
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À connaître |
Ondes Q de nécrose
• Elles apparaissent en principe vers la 6e heure mais peuvent être parfois précoces au cours du SCA avec ST sus-décalé.
• Elles ne doivent pas faire considérer à tort qu'une reperfusion serait inutile car trop tardive.
• Elles font au moins 1/3 (ou 1/4) du QRS en amplitude et > 30-40 ms de durée.
• Elles peuvent être remplacées par un écrêtement ou rabotage de l'onde R, surtout décrit en V2-V3-V4.
Syndromes coronariens aigus sans sus-décalage de ST
On peut observer :
• un sous-décalage de ST (courant de lésion sous-endocardique) ;
• une inversion des ondes T (ischémie sous-épicardique) ;
• une pseudo-normalisation d'ondes T antérieurement négatives ;
• un aplatissement des ondes T ;
• un ECG normal !
Les anomalies peuvent être masquées par un pacemaker.
5 ECG et stimulateur cardiaque
Les indications de pacemaker sont (cf. fig. 15.60) :
• les bradycardies symptomatiques pour la dysfonction sinusale, le BAV2 Mobitz I et la bradycardie sinusale ;
• les BAV infrahissiens (BAV2 Mobitz II et BAV3) même en l'absence de symptôme.
Une impulsion de pacemaker dure entre 0,4 et 1 ms, c'est donc très court et il n'y a rien de physiologique qui soit aussi court sur un ECG. On appelle cet influx électrique le spike de stimulation, qui est pathognomonique de la présence d'une stimulation cardiaque (pacemaker ou sonde d'entraînement électrosystolique) (cf. fig. 15.61 et fig. 15.62).
Fig. 15.60 Les différentes prothèses cardiaques.
Le défibrillateur fait toujours fonction pacemaker (sauf si sous-cutané). La resynchronisation cardiaque est un stimulateur cardiaque, donc assure toujours la fonction pacemaker. Il est possible d'associer les 3 fonctions : défibrillateur de resynchronisation. VG : ventricule gauche.
Fig. 15.61 Électroentraînement ventriculaire, avec spike unipolaire de stimulation devant les QRS.
Fig. 15.62 Électroentraînement ventriculaire, avec spike bipolaire de stimulation devant les QRS.
En cas de dysfonction sinusale, le pacemaker stimule l'oreillette (il y a une onde P après le spike de stimulation).
En cas de BAV, le pacemaker écoute l'oreillette et stimule le ventricule avec un délai AV programmé, pour synchroniser et le ventricule (il y a un QRS large après le spike de stimulation avec un aspect de BBG car la stimulation ventriculaire droite est transmise au reste des ventricules par une conduction de proche en proche, lente, contrairement à la conduction empruntant le réseau de His-Purkinje).
La stimulation se fait entre deux pôles (– et +) qui peuvent être le bout de la sonde et le boîtier (unipolaire : bien visible sur l'ECG de surface) ou entre le bout de la sonde et une autre électrode juste avant le bout de la sonde (bipolaire : peu visible sur l'ECG de surface).
Item 17. Télémédecine, télésanté et téléservices en santé
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A Monitorage ECG
Il est indiqué :
• pour toutes situations d'urgence ou de réanimation et transferts médicalisés ;
• en surveillance aux soins intensifs cardiologiques pour pathologie aiguë (ex : syndrome coronarien) ;
• en cas de syncope avec cause rythmique suspectée ;
• en peropératoire et en salle de réveil post-anesthésique ;
• pendant certains exercices de réadaptation cardiaque.
B ECG conventionnel 12 dérivations ou plus
Il est indiqué :
• systématiquement dans les centres de santé, au moment des bilans de santé ;
• pour aptitude professionnelle (conducteurs, pilotes) ou sportive (sports à risque ou compétition ou sportifs professionnels) ;
• en bilan préopératoire chez les patients de plus de 65 ans et pour les patients à risque et interventions à risque ;
• dans les enquêtes familiales pour certaines cardiopathies héréditaires ;
• en cas de symptôme : palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée aiguë ou chronique, malaise, perte de connaissance ou syncope ;
• obligatoirement dans le cadre du bilan recommandé de l'hypertension artérielle ;
• dans le bilan initial ou la surveillance ultérieure des pathologies cardiaques ou de pathologies non cardiaques pouvant donner lieu à des complications cardiovasculaires (ex : surveillance du diabétique, accident vasculaire cérébral).
C Méthode de Holter
Elle consiste à réaliser un ECG de longue durée, 2 à 12 dérivations simultanées pour 24 à 96 heures maximum sur support numérique avec analyse en différé (centre de lecture).
Elle est indiquée dans l'évaluation des malaises, syncopes et pertes de connaissance ou des palpitations épisodiques lorsque l'ECG standard n'a pas apporté de diagnostic et lorsqu'il y a une probabilité que les symptômes se répètent pendant la durée de l'enregistrement.
En cas de symptômes rares, on utilise les méthodes de très longue durée d'ECG ambulatoire jusqu'à 21 jours, ou des enregistreurs d'évènements où l'on fait un ECG en cas de symptôme (outils dédiés ou montres connectées ECG).
Les moniteurs électrocardiographiques implantables (MEI) plus souvent appelés Holters sous-cutanés permettent un suivi jusqu'à 3 ans, ils sont employés pour les diagnostics étiologiques de syncopes inexpliquées ou de FA silencieuse (cf. chapitre 13).
L'enregistrement Holter de 24 heures est aussi utilisé pour :
• évaluer l'efficacité thérapeutique des médicaments bradycardisants ;
• la surveillance ou le réglage des pacemakers ;
• évaluer le risque rythmique par détection de salves de tachycardies ventriculaires asymptomatiques après infarctus ou dans les cardiomyopathies.
Item 18. Santé et numérique
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Points-clés
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• On regarde en premier la fréquence cardiaque et décide si elle est normale, trop lente (bradycardie < 60 bpm) ou trop rapide (tachycardie > 100 bpm), on détermine si le rythme est sinusal ou non. |