La prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë - 2001

C’est une affection grave : la mortalité globale à la phase aiguë n’est pas inférieure à 15 % dans les séries tout venant récentes [1-3]. Elle a suscité de très nombreux essais thérapeutiques, permettant des progrès majeurs (la mortalité hospitalière atteignait encore 25 à 30 % dans les années 1960). Chez les survivants de la phase hospitalière, la mortalité pendant la première année est de l’ordre de 10 % ; elle est ensuite d’environ 5 % par an. C’est dire l’importance d’une prise en charge correcte du patient après la phase aiguë.

Le groupe souhaite souligner les points suivants.

• Pendant la rédaction de ces recommandations sont parues les recommandations américaines [4]. Le groupe a attentivement lu ce document mais s’en est parfois nettement démarqué.
• Il eût été plus aisé d’envisager la prise en charge après la sortie de l’hôpital, mais l’essentiel de l’évaluation (avec les conséquences qui en découlent) est réalisé pendant la phase hospitalière, et le groupe a donc décidé que la prise en charge commençait après la phase initiale (dans le service de soins intensifs).
• Les recommandations qui suivent sont faites selon trois classes :
  • classe I : situations pour lesquelles il y a des preuves et/ou un consensus général qu’un examen ou un traitement est utile et/ou bénéfique ;
  • classe II : situations pour lesquelles il y a des preuves controversées et/ou des divergences d’opinions concernant l’utilité et/ou l’efficacité d’un examen ou d’un traitement. Le groupe a préféré ne pas conserver la séparation de la classe II en sous-classes IIA (niveau de preuve et/ou opinion en faveur de l’utilité et/ou l’efficacité) et IIB (utilité et/ou efficacité moins bien établie par le niveau de preuve et/ou l’opinion), intellectuellement logique mais d’application difficile ;
  • classe III : situations pour lesquelles il y a des preuves et/ou un consensus général qu’un examen ou un traitement n’est ni utile ni bénéfique et, dans certains cas, peut être délétère.
• La nosologie de l’IDM a évolué ces dernières années et la définition consensuelle actuelle [5] considère comme IDM tout syndrome coronaire aigu s’accompagnant d’une augmentation de la troponine T ou I ou de la fraction myocardique de la créatine-kinase (CK-MB) au-dessus de la limite de normalité. En fonction de l’électrocardiogramme (ECG) initial sont distingués les syndromes coronaires aigus :
  • avec sus-décalage du segment ST, qui justifient une reperfusion en urgence dans les 12 premières heures (par thrombolyse ou angioplastie primaire) et dont la plupart évoluent vers un IDM avec onde Q ;
  • sans sus-décalage du segment ST, pour lesquels le diagnostic d’IDM sans onde Q ne peut être porté que rétrospectivement en fonction de l’élévation de la troponine ou de la CK-MB ;
  • outre les considérations physiopathologiques, la distinction de ces deux entités se justifie par des différences de pronostic et de prise en charge. La majeure partie de ces recommandations concerne les IDM avec sus-décalage du segment ST, qu’ils aient fait ou non l’objet d’une reperfusion en phase aiguë. Les passages relatifs aux IDM sans susdécalage du segment ST sont explicitement désignés comme tels.