Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique - 2004

Les perspectives épidémiologiques augurant d’une augmentation considérable du nombre de sujets diabétiques d’une part et les récents progrès enregistrés dans l’exploration et le traitement des coronaropathies d’autre part ont conduit, pour la première fois, l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) et la Société française de cardiologie (SFC) à se rapprocher pour actualiser les recommandations sur l’identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique.

Depuis longtemps reconnu comme un facteur de risque vasculaire majeur, le diabète peut être considéré comme une authentique affection vasculaire en raison de la fréquence et de la gravité de ses complications cliniques artérielles, cardiaques, cérébrales ou périphériques qui, trop souvent encore, amènent tardivement à découvrir le désordre glycémique. La part croissante, observée et prévue, de la population des diabétiques, dont le pronostic vital est dominé par les complications coronaires, place le diabète parmi les priorités de santé publique en France. Les spécificités de la coronaropathie diabétique, marquées par le caractère souvent insidieux de son évolution, placent l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) et l’éventuelle atteinte athéromateuse des troncs coronaires épicardiques au centre de la démarche diagnostique et thérapeutique.

Les progrès, médicamenteux et instrumentaux, du traitement de l’insuffisance coronaire amènent naturellement à reconsidérer le traitement, et par conséquent le dépistage précoce de l’IMS dans le but de réduire la morbidité et la mortalité cardiaques des patients diabétiques.

Cependant, l’intérêt pronostique et thérapeutique potentiel de l’identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique asymptomatique n’a pas encore fait l’objet de larges études prospectives multicentriques permettant de dégager à ce jour des conduites à tenir claires et formelles, communes aux diabétologues, cardiologues et médecins généralistes [1-5]. C’est donc dans un domaine diagnostique et thérapeutique encore controversé et en l’absence de preuves fortes, que le groupe de travail a tenté d’apporter des réponses consensuelles aux quatre questions qui commandent la recherche d’une éventuelle ischémie myocardique chez un diabétique asymptomatique :

• quel est le bénéfice thérapeutique potentiel d’un diagnostic précoce de l’IMS ?
• quel diabétique asymptomatique relève de la recherche de l’IMS ?
• quels sont les examens les plus appropriés pour pratiquer ce dépistage ?
• quels développements après la recherche d’une IMS ?

C’est à partir de travaux portant spécifiquement sur des cohortes limitées de diabétiques habituellement de type 2 ou bien à partir de plus larges études dédiées aux coronaropathies dans lesquelles les diabétiques ne représentent qu’un sous-groupe occasionnel que le groupe de travail a tenté de rédiger ces recommandations. Ces codes de bonne pratique ne sauraient être formels et devront faire ultérieurement l’objet d’une évaluation prospective rapprochant les deux disciplines. Ces recommandations portent essentiellement sur le diabète de type 2. Le diabète de type 1 est intégré dans les stratégies générales de dépistage.