Qu’elles soient coronaires, hémodynamiques, rythmiques ou de toute autre origine, les pathologies cardiovasculaires survenant dans un contexte d’urgence constituent une menace vitale immédiate et constante. Elles requièrent des moyens diagnostiques et thérapeutiques spécialisés, relevant pour une très grande part de la seule compétence des cardiologues, coronarographistes, rythmologues et échocardiographistes.
Ce constat ne minimise pas la contribution, essentielle pour la sécurité des patients, qui est apportée par les urgentistes, les réanimateurs et les responsables des services d’imagerie non exclusivement cardiologiques. La spécificité de prise en charge des problèmes cardiologiques comme la fréquence élevée de ces urgences adultes confèrent un rôle particulier aux structures cardiologiques chargées de leur accueil, de leur diagnostic et de leur traitement.
Le cadre réglementaire
La prise en charge des urgences cardiovasculaires s’inscrit dans un cadre réglementaire complexe et souvent ambigu dans la mesure où de nombreux textes assimilent les unités de soins intensifs (USI) aux structures de réanimation et les traitent dans les mêmes termes. Cette confusion devrait être prochainement levée par la révision, en cours, des textes du code de Santé publique qui réglementent l’activité de réanimation. D’ores et déjà, il importe de souligner que l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée donne une autonomie appréciable aux agences régionales d’hospitalisation (ARH) de sorte que les modalités d’application des textes réglementaires, en cours ou à venir, risquent de varier sensiblement d’une région à l’autre.
On peut schématiser le cadre réglementaire dans lequel s’inscrivent la prise en charge des urgences cardiovasculaires et l’activité de réanimation cardiologique autour des 4 notions suivantes.
- Les établissements destinés à accueillir des urgences sont soumis à autorisation. Ces établissements sont de deux types.
- Les uns disposent d’un service d’accueil et de traitement des urgences (SAU). Ces établissements doivent réglementairement comporter sur le site un service, ou une unité de médecine à orientation cardiovasculaire (articles L. 711-2 et R. 721-64 du code de Santé publique).
- Les autres ne disposent pas d’un SAU et sont donc dispensés de ces contraintes réglementaires. Mais, s’ils disposent de la structure adéquate, ils sont autorisés à prendre en charge sur un site unique de façon prépondérante et hautement spécialisée des affections cardiovasculaires, y compris en urgence, à condition que cette structure (service ou unité de médecine à orientation cardiovasculaire) soit dotée d’une unité de soins intensifs cardiologiques. - La répartition territoriale des établissements autorisés à recevoir des urgences s’inscrit dans le cadre du schéma régional d’organisation des soins (SROS). Le décret n° 97.615 du 30 mai 1997 définit les conditions d’élaboration du SROS, notamment pour les urgences, et précise l’obligation pour l’ARH de consulter un collège régional d’experts sur le sujet (article L. 712-6 du code de Santé publique).
- L’activité de réanimation, spécialisée ou non, est soumise à autorisation renouvelable tous les 5 ans, à évaluation et accréditation selon des modalités à définir.
- Un projet de décrets relatifs à « l’autorisation, les conditions d’implantation et les modalités de fonctionnement » des structures de réanimation est en cours d’élaboration. Il définit 3 niveaux de prise en charge :
- la réanimation, soumise à autorisation ;
- l’USI, notamment cardiologique (USIC), dont les « conditions de fonctionnement » seraient intégrées au code de Santé publique ;
- la surveillance continue.
En l’état actuel des textes, l’ARH désigne les établissements autorisés à accueillir des urgences, après consultation d’un collège d’experts, et la Société française de cardiologie (SFC) recommande que les cardiologues y soient associés. Les SAU doivent comporter un service (ou une unité) de médecine à orientation cardiovasculaire dans l’établissement et la SFC recommande que celui-ci comporte une USIC indépendante de toute autre structure de réanimation existant sur le site. Une USIC peut accueillir des urgences cardiovasculaires externes sans autorisation préalable, à condition qu’elle soit située dans un établissement autorisé à recevoir des urgences et la SFC recommande que des conventions soient établies d’une part, avec les structures d’urgence (SAMU et SMUR) et de réanimation polyvalentes et, d’autre part, entre les USIC elles-mêmes selon leur niveau d’équipement pour que soient assurées la rapidité et la qualité du traitement des patients dont elles ont la charge. Les USIC sont soumises à accréditation sur les conditions techniques de leur fonctionnement et la SFC recommande que les cardiologues soient associés aux comités chargés de l’élaboration de ces conditions techniques, de leur révision et des modalités de leur application. Enfin, aujourd’hui, aucun texte n’interdit à une USIC, qui aurait les moyens en personnels et matériels d’une réanimation, de solliciter une autorisation administrative et, après son obtention, d’être reconnue comme structure de réanimation, avec l’activité et les moyens correspondants.